Minggu, 23 Januari 2011

PENANGANAN GIZI BURUK


BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi balita dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/ gizi buruk akan bertambah.
Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan pemberdayaan tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/ gizi buruk secara terpadu di tiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP),  puskesmas pembantu dan posyandu/ PPG (Pusat Pemulihan Gizi).
          Agar upaya penanggulangan KEP di puskesmas dan rumah tangga dapat mencapai sasaran yang diharapkan secara optimal diperlukan adanya Buku Pedoman sebagai acuan.

B. PENGERTIAN, KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS KURANG ENERGI PROTEIN

1. Pengertian Kurang Energi Protein (KEP).
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).

2. Klasifikasi KEP.
Untuk tingkat puskesmas, penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang BB anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS.
2.1.KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita warna kuning
2.2.KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah Garis Merah (BGM).
2.3.KEP berat/ gizi buruk bila hasil penimbangan BB/ U <60% baku median WHO-NCHS. Pada KMS  tidak ada garis pemisah KEP berat/ Gizi buruk dan KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/ gizi buruk digunakan Tabel BB/ U Baku Median WHO-NCHS.

3. Gejala klinis Balita KEP berat/ Gizi buruk.
Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/ gizi buruk secara garis besar dapat dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa mengukur/ melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah KEP berat/ Gizi buruk tipe kwasiorkor.

a. Kwashiorkor.
·       Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis).
·       Wajah membulat dan sembab.
·       Pandangan mata sayu.
·       Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok.
·       Perubahan status mental, apatis dan rewel.
·       Pembesaran hati.
·       Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk.
·       Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis).
·       Sering disertai:        penyakit infeksi, umumnya akut.
·   anemia.
·   diare.

b.  Marasmus.
-   Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit.
-   Wajah seperti orang tua.
-   Cengeng, rewel.
-   Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/ pakai celana longgar).
-   Perut cekung.
-   Iga gambang.
-   Sering disertai:     - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang).
- diare kronik atau konstipasi/ susah buang air besar.

c.   Marasmik-Kwashiorkor:
-   Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

SEMUA PENDERITA KEP BERAT

UMUMNYA

DISERTAI DENGAN ANEMIA DAN DEFISIENSI MIKRONUTRIEN LAIN

C.  PENEMUAN KASUS
Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari:
1.  Posyandu/ Pusat Pemulihan Gizi.
Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita berada pada daerah pita warna hijau, kuning atau dibawah garis merah (BGM).
Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah, tetapi bila pada pita warna merah, anak dikategorikan dalam KEP sedang-berat/ BGM, harus segera dirujuk ke Puskesmas.

2.  Puskesmas.
Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM) segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/ Gizi buruk (BB <60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP berat/ Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.

Semua balita yang datang ke Puskesmas harus ditentukan status gizinya.

ANAK DENGAN TANDA-TANDA KLINIS
KEP BERAT/ GIZI BURUK
(MARASMUS, KWASHIORKOR DAN MARASMIC KWASHIORKOR)
HARUS DI RAWAT INAP


BAB II

MEKANISME PELAYANAN GIZI

BALITA KEP BERAT/ GIZI BURUK


A. Tingkat Rumah Tangga.
·       Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara teratur setiap bulan untuk mengetahui pertumbuhan berat badannya.
·       Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-6 bulan (ASI EKSKLUSIF).
·       Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun.
·       Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan anak sesuai anjuran pemberian makanan.
·       Ibu memberikan makanan beraneka ragam bagi anggota keluarga lainnya.
·       Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/ kader bila  balita mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan.
·       Ibu menerapkan nasehat yang dianjurkan petugas.

B. Tingkat Posyandu.
Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta mencatat hasil penimbangan pada KMS.
·       Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-6 bulan dan tetap memberikan ASI sampai usia 2 tahun.
·       Kader memberikan penyuluhan pemberian MP-ASI sesuai dengan usia anak dan kondisi anak sesuai kartu nasehat ibu.
·       Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggota keluarga lainnya.
·       Bagi balita dengan berat badan tidak naik (“T”) diberikan penyuluhan gizi seimbang dan PMT Penyuluhan.
·       Kader memberikan PMT-Pemulihan bagi balita dengan berat badan tidak naik 3 kali (“3T”) dan berat badan di bawah garis merah (BGM).
·       Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan penyakit penyerta lain.
·       Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan balita.

C.  Pusat pemulihan Gizi (PPG).
PPG merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang ada di desa dan dapat dikembangkan dari posyandu. Pelayanan gizi di PPG difokuskan pada pemberian makanan tambahan pemulihan bagi balita KEP. Penanganan PPG dilakukan oleh kelompok orang tua balita (5-9 balita) yang dibantu oleh kader untuk menyelenggarakan PMT Pemulihan anak balita.

Layanan yang dapat diberikan adalah:
·       Balita KEP berat/ gizi buruk yang tidak menderita penyakit penyerta lain dapat dilayani di PPG.
·       Kader memberikan penyuluhan gizi/ kesehatan serta melakukan demonstrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP berat/ gizi buruk.
·       Kader menimbang berat badan anak setiap 2 minggu sekali untuk memantau perubahan berat badan dan mencatat keadaan kesehatannya.
a.   Bila anak berat badannya tidak naik atau tetap maka berikan penyuluhan gizi seimbang untuk dilaksanakan di rumah.
b.  Bila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke puskesmas.
·       Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah garis merah (BGM) pada KMS, kader memberikan PMT Pemulihan.
a.   Makanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi dan diberikan setiap hari.
b.  Bila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan bersama, makanan tersebut diberikan satu hari dalam bentuk matang selebihnya diberikan dalam bentuk bahan makanan mentah.
c.   Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada KMS teruskan pemberian PMT pemulihan sampai 90 hari.
d.  Apabila setelah 90 hari, berat badan anak belum berada di pita warna hijau pada KMS kader merujuk anak ke puskesmas untuk mencari kemungkinan penyebab lain.
·       Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada KMS, kader menganjurkan pada ibu untuk mengikuti pelayanan di posyandu setiap bulan dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan kesehatan yang telah diberikan.
·       Ibu memperoleh penyuluhan gizi/ kesehatan serta demontrasi cara menyiapkan makanan untuk anak KEP.
·       Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat yang diberikan tentang gizi dan kesehatan.
·       Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan dan gizi anak.

D.  Puskesmas.
·       Puskesmas menerima rujukan KEP Berat/ Gizi buruk dari posyandu dalam wilayah kerjanya serta pasien pulang dari rawat inap di rumah sakit.
·       Menyeleksi kasus dengan cara menimbang ulang dan dicek dengan Tabel BB/ U Baku Median WHO-NCHS.
a.   Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis merah (BGM) dianjurkan kembali ke PPG/ posyandu untuk mendapatkan PMT pemulihan.
b.  Apabila anak dengan KEP berat/ gizi buruk (BB <60% Tabel BB/ U Baku Median WHO-NCHS) tanpa disertai komplikasi, anak dapat dirawat jalan di puskesmas sampai berat badannya mulai naik 0,5Kg selama 2 minggu dan mendapat PMT-P dari PPG.
c.   Apabila setelah 2 minggu berat badannya tidak naik, lakukan pemeriksaan untuk evaluasi mengenai asupan makanan dan kemungkinan penyakit penyerta, rujuk ke rumah sakit untuk mencari penyebab lain.
·       Anak KEP berat/ Gizi Buruk dengan komplikasi serta ada tanda-tanda kegawatdaruratan segera dirujuk ke rumah sakit umum.
·       Tindakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat/ gizi buruk tanpa komplikasi.
a.   Memberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP berat/ Gizi buruk (dilakukan di pojok gizi).
b.  Melakukan pemeriksaan fisik dan pengobatan minimal 1x/ minggu.
c.   Melakukan evaluasi pertumbuhan berat badan balita gizi buruk setiap 2 minggu sekali.
d.  Melakukan peragaan cara menyiapkan makanan untuk KEP berat/ Gizi buruk.
e.  Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang perkembangan berat badan dan kemajuan asupan makanan.
f.   Untuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan, posyandu dan puskesmas diperlukan laporan segera jumlah balita KEP berat/ gizi buruk ke Dinas kesehatan kabupaten/ kota dalam 24 jam dengan menggunakan formulir W1 dan laporan mingguan dengan menggunakan formulir W2.
·       Apabila berat badan anak mulai naik, anak dapat dipulangkan dan dirujuk ke posyandu/ PPG serta dianjurkan untuk pemantauan kesehatan setiap bulan sekali.
·       Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk melakukan pemantauan keadaan balita pada saat kunjungan rumah.

BAB III

TATA LAKSANA

PELAYANAN KEP BERAT/ GIZI BURUK

DI PUSKESMAS


A.  PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/ GIZI BURUK.
Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting, yaitu:
1.   Atasi/ cegah hipoglikemia.
2.  Atasi/ cegah hipotermia.
3.  Atasi/ cegah dehidrasi.
4.  Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit.
5.  Obati/cegah infeksi.
6.    Mulai pemberian makanan.
7.    Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth).
8.    Koreksi defisiensi nutrien mikro.
9.  Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/ mental.
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.

Dalam proses pelayanan KEP berat/ Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih langkah mana yang sesuai untuk setiap fase.
Tata laksana ini digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.

Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:
No
FASE
STABILISASI
TRANSISI
REHABILITASI


Hari ke 1-2
Hari ke 2-7
Minggu ke-2
Minggu ke 3-7
1
Hipoglikemia




2
Hipotermia




3
Dehidrasi




4
Elektrolit



5
Infeksi




6
MulaiPemberian
makanan



7
Tumbuh kejar
(Meningkatkan
Pemberian Makanan)



8
Mikronutrien
                Tanpa Fe                                     dengan Fe
9
Stimulasi



10
Tindak lanjut




B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/ GIZI BURUK.
1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah).
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP berat/ Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan saring/ cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.

2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah).
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.
Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal dan meletakkan lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.

Tidak dibenarkan
 penghangatan anak dengan menggunakan
botol berisi air panas

3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan.
Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/ Gizi buruk dengan dehidrasi adalah:
·  Ada riwayat diare sebelumnya.
·  Anak sangat kehausan.
·  Mata cekung.
·  Nadi lemah.
·  Tangan dan kaki teraba dingin.
·  Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.

Tindakan yang dapat dilakukan adalah:
·       Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal.
·       Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/ Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/ Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.

4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit.

Pada semua KEP berat/ Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
·       Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
·       Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg).
Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.

Berikan:
·       Makanan tanpa diberi garam/ rendah garam.
·       Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter air)  ditambah 4gr KCL dan 50gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral (Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan lumat/ lunak.

Contoh Bahan Makanan Sumber Mineral.
Sumber Zink            :      daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,
                                     telur  ayam.
Sumber Cuprum        :      daging, hati.
Sumber Mangan        :      beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium :      kacang-kacangan, bayam.
Sumber Kalium         :      jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,
                                      bayam, daging tanpa lemak.

5. Lakukan Pengobatan dan  pencegahan infeksi.
Pada KEP berat/ Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP berat/ Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis sebagai berikut:




KOTRIMOKSASOL
(Trimetoprim + Sulfametoksazol)
Ø Beri 2x/ hari selama 5 hari
AMOKSISILIN
Beri 3x/ hari untuk 5 hari
Tablet dewasa

80 mg trimeto
prim + 400 mg sulfametok
sazol
Tablet Anak

20 mg trimeto
prim + 100 mg sulfametok
sazol
Sirup/ 5ml

40 mg trimeto
prim + 200 mg sulfametok
sazol
Sirup

125 mg
per 5 ml
2 sampai 4 bulan
(4 - < 6 kg)

¼

1

2,5 ml

2,5 ml
4 sampai 12 bulan
(6 - < 10 Kg)

½

2

5 ml

5 ml
12 bln s/d 5 thn
(10 - < 19 Kg)

1

3

7,5 ml

10 ml

Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan.


Catatan:

·       Mengingat pasien KEP berat/ Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.

·       Diare biasanya menyertai KEP berat/ Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5mg/ Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit.

6. Pemberian makanan balita KEP berat/ Gizi buruk.

          Pemberian diet KEP berat/ Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :
è Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi

Fase Stabilisasi (1-2 hari).
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.
Formula khusus seperti Formula WHO 75/ modifikasi/ Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas dengan persyaratan diet sebagai berikut:
·       Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa.
·       Energi     : 100 kkal/ kg/ hari.
·       Protein    : 1-1.5 gr/ kg bb/ hari.
·       Cairan     : 130 ml/ kg bb/ hari (jika ada edema berat 100 ml/ Kg bb/ hari).
·       Bila anak mendapat ASI teruskan, dianjurkan memberi Formula WHO 75/ pengganti/ Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/ gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/ pipet.
·       Pemberian Formula WHO 75/ pengganti/ Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak.

Keterangan:
·       Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam).
·       Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/ pengganti/ Modisco ½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik (dibutuhkan  ketrampilan  petugas).
·       Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/ Kg bb/ hari.
·       Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam.
·       Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1).

Pantau dan catat:
·            Jumlah makanan yang diberikan dan sisanya.
·            Banyaknya muntah.
·            Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja.
·                   Berat badan (harian).
·                   selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema, mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik.

7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch-up growth).

Pada fase ini meliputi 2 fase, yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi:

Fase Transisi (minggu ke-2).
a.   Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
b.  Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0gr/ 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 gr/ 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/ makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
c.   Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/ kgbb/ kali pemberian (200 ml/ kgbb/ hari).

Pemantauan pada fase transisi:

1.   frekwensi nafas.
2.  frekwensi denyut nadi.
Bila terjadi peningkatan detak nafas >5x/ menit dan denyut nadi >25x/ menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula.  Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
3.  Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.

Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
·       Formula WHO 100/ pengganti/ Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
·       Energi: 150-220 Kkal/ kg bb/ hari.
·       Protein 4-6 gram/ kg bb/ hari.
·       Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/ Pengganti/ Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.

Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi:
·       Formula WHO-F 135/ pengganti/ Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
·       Energi : 150-220 kkal/ kgbb/ hari.
·       Protein 4-6 g/ kgbb/ hari.
·       Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula (lampiran 2) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
·       Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga.

Pemantauan fase rehabilitasi.
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan:
·       Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
·       Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
1.     Baik bila kenaikan bb ³ 50 g/ Kg bb/ minggu.
2.    Kurang bila kenaikan bb <50 g/ Kg bb/ minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.

TAHAPAN PEMBERIAN DIET
FASE STABILISASI       :
FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
FASE TRANSISI             :
FORMULA WHO 75 Ô FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI
FASE REHABILITASI     :
FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)
               ¯
MAKANAN KELUARGA

8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro.

Semua pasien KEP berat/ Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya pada minggu ke-2). Pemberian besi (Fe) pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari:
·       Tambahan multivitamin lain.
·       Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut:

       Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi.


UMUR
DAN
BERAT BADAN
TABLET BESI/ FOLAT
Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat
Ø Berikan 3x/ hari
SIRUP BESI
Sulfas ferosus 150 ml
Ø Berikan 3x/ hari
6 sampai 12 bulan
(7 - <10 Kg)
¼ tablet
2,5 ml (1/2 sendok teh)
12 bulan - 5 tahun
½ tablet
5 ml (1 sendok teh)



·       Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut:
 UMUR
ATAU
BERAT BADAN
PIRANTEL PAMOAT (125mg/ tablet)
(DOSIS TUNGGAL)
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg)
½ tablet
9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg)
¾ tablet
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)
1 tablet
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)
1 ½  tablet

·       Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis.


Kapsul Vitamin A
Kapsul Vitamin A
200.000 IU
100.000 IU
6 bln sampai 12 bln
-
1 kapsul
12 bln sampai 5 Thn
1 kapsul
-

Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A.

               

9. Berikan Stimulasi Sensorik Dan Dukungan Emosional.

Pada KEP berat/ gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan:
·       Kasih sayang.
·       Ciptakan lingkungan yang menyenangkan.
·       Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/ hari.
·       Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh.
·       Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb).

10.Persiapan Untuk Tindak Lanjut Di Rumah.

Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5 dan aktifitas bermain.

Nasehatkan kepada orang tua untuk:
·       Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas.
·       Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/ puskesmas.
·       pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat.
·       penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu.
·       Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal.
·       Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.



BAB IV
TATA LAKSANA DIET
PADA KEP BERAT/ GIZI BURUK

A. Tingkat Rumah Tangga.

1.     Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak sesuai dengan kebutuhan.
2.    Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun.

B. Tingkat Posyandu/ PPG.
1.     Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak, jenis makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan.
2.    Selain butir 1, maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak, perlu mendapat makanan tambahan pemulihan (PMT-P) dengan komposisi gizi mencukupi minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu:
Energi   350          400 kalori.
Protein 10   - 15 g.

3.    Bentuk makanan PMT-P. Makanan yang diberikan berupa:
a.         Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan setempat/ lokal.
b.        bahan makanan mentah berupa tepung beras atau tepung lainnya, tepung susu, gula, minyak, kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya.
c.         Contoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (PMT-P) yang dibawa pulang.

Contoh bahan makanan yang dibawa pulang:
Alternative
Kebutuhan Paket Bahan Makanan/ Anak/ Hari
I
Beras 60 g
Telur 1 butir atau kacang-kacangan 25 g
gula 15 gr
II
Beras 70 g
Ikan 30 g
-
III
Ubi/singkong 150 g
Kacang-kacangan 40 g
gula 20 gr
V
Tepung ubi 40 g
Kacang-kacangan 40 g
gula 20 gr

4.    Lama PMT-P.
pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P) diberikan setiap hari kepada anak selama 3 bulan (90 hari).

5.    Cara penyelenggaraan:
a.      Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau
b.     Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan pendamping ASI/ makanan anak dan membagikan makanan tersebut kepada anak balita KEP, selanjutnya kader membagikan paket bahan makanan mentah untuk kebutuhan 6 hari.

C.  Tingkat Puskesmas.
Tata laksana diet pada balita KEP berat/ gizi buruk ditujukan untuk memberikan makanan tinggi energi, tinggi protein dan cukup vitamin mineral secara bertahap, guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 kegiatan penting dalam tata laksana diet, yaitu:
1.     Pemberian diet.
2.    Pemantauan dan evaluasi.
3.    Penyuluhan gizi.
4.    Tindak lanjut.

I.    Pemberian diet balita KEP berat/ gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai berikut :
a.    Melalui 3 fase yaitu: fase stabilisasi, fase transisi dan fase rehabilitasi.
b.    Kebutuhan energi 100-200 kal/ Kgbb/ hari.
c.    Kebutuhan protein 1-6 gr/ Kgbb/ hari.
d.    Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu.
e.    Jumlah cairan 130-200 ml/ kgbb/ hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100 ml/ Kg bb/ hari.
f.    Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastric.
g.    Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering.
h.    Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa dan rendah serat.
i.     Terus memberikan ASI.
j.     Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan, yaitu: bb <7kg diberikan kembali makanan bayi dan bb >7 Kg dapat langsung diberikan makanan anak secara bertahap.

Tabel 1.
KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN.


FASE
STABILISASI
TRANSISI
REHABILITASI
Energi
100 Kkal/ kgbb/ hr
150 Kkal/ kgbb/ hr
150-200 Kkal/ kgbb/ hr
Protein
1-1,5 gr/ kgbb/ hr
2-3 gr/ kgbb/ hr
4-6 gr/ kgbb/ hr
Vitamin A
Lihat langkah 8
Lihat langkah 8
Lihat langkah 8
Asam Folat
Idem
Idem
Idem
Zink
Idem
Idem
Idem
Cuprum
Idem
Idem
Idem
Fe
Idem
Idem
Idem
Cairan
130 ml/ Kgbb/ hr atau
100 ml/ kgbb/ hr bila ada edema
150 ml/ Kgbb/ hr
150-200 ml/ Kgbb/ hr

Tabel 2.
JADWAL, JENIS DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN.

Fase


Hari

Jenis
Makanan


ASI

JUMLAH CAIRAN (ml) SETIAP MINUM MENURUT BB ANAK
4 Kg
6 Kg
8 Kg
10 Kg
Stabilisasi
Hari 1-2



Hari 3-4



Hari 5-7
F75/ modifikasi/ Modisco ½


F75/ modifikasi/ Modisco½


F75/ Modifikasi/ Modisco ½
12 x (dg ASI)
12 x (tanpa ASI)

8 x (dg ASI)
8 x (tanpa ASI)

6 x (dg ASI)
6 x (Tanpa ASI)
45
45


65
65


90
90
65
65


100
100


130
130
-
90


-
130


-
175
-
110


-
160


-
220
Transisi
Minggu 2-3

F100/ modifi
kasi/ Modisco I
Atau II
4 x (dg ASI)
6 x (tanpa ASI)
130
90

195
130

-
175
-
220
Rehabilita
Si


BB < 7 Kg
Minggu 3-6




F135/ modifi
kasi/ Modisco III, ditambah

Makanan lumat/ makan lembik/
sari buah

3 x (dg/ tanpa ASI)


3 x 1 porsi
1 x
90



-
100

100



-
100

150



-
100
175



-
100
BB >7 Kg

Makanan lunak/ makanan biasa/
Buah
3 x 1 porsi
1 –2 x 1 buah
-
-
-
-
-
-
-
-

*) 200 ml = 1 gelas

Contoh:
Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan:
Energi: 1200 Kkal.
400 kalori dipenuhi dari 3 x 100cc F135 ditambah 800 kalori dari 3x makanan lumat/ makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah.

Tabel 3.
FORMULA WHO.
Bahan
Per 100 ml
F 75
F 100
F 135
FORMULA WHO




Susu skim bubuk
g
25
85
90
Gula pasir
g
100
50
65
Minyak sayur
g
30
60
75
Larutan elektrolit
Ml
20
20
27
Tambahan air s/d
Ml
1000
1000
1000
NILAI GIZI




Energi
Kalori
750
1000
1350
Protein
g
9
29
33
Lactosa
g
13
42
48
Potasium
Mmol
36
59
63
Sodium
Mmol
6
19
22
Magnesium
Mmol
4.3
7.3
8
Seng
Mg
20
23
30
Copper
Mg
2.5
2.5
3.4
% energi protein
-
5
12
10
% energi lemak
-
36
53
57
Osmolality
Mosm/l
413
419
508

Tabel 4.
MODIFIKASI FORMULA WHO.
FASE
STABILISASI
TRANSISI
REHABILITASI
Bahan Makanan
F75 I
F75 II
F75 III
F100
M1
MII
F135
MIII
Susu skim bubuk (gr)
25
-
-
100
-
100
100
-
-
Susu full cream (gr)
-
35
-
-
110
-
-
25
120
Susu sapi segar (ml)
-
-
300
-
-
-
-
-
-
Gula pasir (gr)
70
70
70
50
50
50
50
75
75
Tepung beras (gr)
35
35
35
-
-
-
-
50
-
Tempe (gr)
-
-
-
-
-
-
-
150
-
Minyak sayur (gr)
27
17
17
25
30
50
-
60
-
Margarine (gr)
-
-
-
-
-
-
50
-
50
Lar. Elektrolit (ml)
20
20
20
-
20
-
-
27
-
Tambahan air (L)
1
1
1
1
1
1
1
1
1

*) M : Modisco

Keterangan:
1.     Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.
Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang menggunakan tepung.
2.    Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi.
3.    Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO 135 sampai makanan biasa.

CARA MEMBUAT:
1.  Larutan Formula WHO 75.
Campurkan susu skim, gula, minyak sayur dan larutan elektrolit, diencerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum.
     Larutan modifikasi:
     Campurkan susu skim/ full cream/ susu segar, gula, tepung dan minyak. Tambahkan air sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan 5-7 menit.

2.  Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100.
Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75.

     Larutan modifikasi:

Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya. Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak dan larutan elektrolit. Tambahkan air sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.

3.  Larutan elektrolit.
Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :
KCL                            224    gr
Tripotassium Citrat    81      gr
MgCL2.6H2O               76      gr
Zn asetat 2H2O          8,2     gr
Cu SO4.5H2O              1,4     gr
Tambah air (H2O) sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L).
Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula WHO 100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000 mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari 2gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400 cc)/ jeruk (500cc)/ pisang (250gr)/ alpukat (175gr)/ melon (400gr).

II.  EVALUASI  DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET.

1.     Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi atau masalah psikologis).
2.    Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.
3.    Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung, muntah) menunjukkan bahwa formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang ditambah tepung-tepungan.
4.    Kejadian hipoglikemia: beri minum air gula atau makan setiap 2 jam.

III.PENYULUHAN GIZI DI PUSKESMAS.

1.     Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis dan frekwensi pemberian bahan makanan.
2.    Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6).
3.    Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun.
4.    Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4).
5.    Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga.
6.    Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu.

IV.TINDAK LANJUT.
1.     Merencanakan kunjungan rumah.
2.    Merencanakan pemberdayaan keluarga.


Daftar Kepustakaan

1.             Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit, BLK Cimacan, Oktober 1981.

2.            Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997

3.            Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes.  Pedoman Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan PMT pada Balita,  Jakarta 1997.

4.            London School of Hygiene and Tropical Medicine.  Dietary Management of PEM (Not Published, 1998)

5.            WHO.  Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children,  WHO Searo, 1998.

6.            Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pojok Gizi (POZI) di Puskesmas, Jakarta 1997

7.       Waterlaw JC. Protein Energy Malnutrition,  Edward Arnold ,  London,   1992


Penasehat:
Dr. Dini Latief MSc                    (Kepala Direktorat Bina Gizi Masyarakat)
Dr. Muharso SKM                        (Kepala Pusat Data Dep.Kesehatan)
Dr. Bambang G. Hamurwono SpM  (Kepala Direktorat RS Umum dan Swasta)

Tim Penyusun:
1.     Dr. Sri S. Nasar, SpAK                            IDAI
2.    Dr. Emelia Soeroto Hamzah, SpAK           IDAI
3.    Budi Hartati SKM, Mkes                          Persagi
4.    Dr.Endang Peddyawati, MSc                     PDGMI
5.    Bambang Harianto, SKM. M.Sc.                 Dit Bina Gizi Masyarakat
6.    Nursiah A. Ganie, M.Sc                            Dit Bina Gizi Masyarakat
7.    Ir. Martini, MCN                                     Dit Bina Gizi Masyarakat
8.    Rita Kemalawati, MCN                             Dit Bina Gizi Masyarakat
9.    Dr. Kirana Pritasari, M.Sc                        Dit. Bina Kesehatan Keluarga
10. Dr. Anie Kurniawan M.Sc                          Dit Bina Gizi Masyarakat
11.  Ida Pasaribu MPH                                    Dit. Bina Upaya Kes. Puskesmas
12. Drs. Arizal, MCN                                     Dit Bina Gizi Masyarakat
13. Minarto, MPS                                          Dit Bina Gizi Masyarakat
14. Dr. Wistianto, MPH                                 Pusat Data Kesehatan
15. Sunawang, M.Sc                                       Unicef
16. Evarini Ruslina, SKM                                Dit Bina Gizi Masyarakat
17. Ichwan Arbie, SKM                                 Dit Bina Gizi Masyarakat
18. UKK dan UK Gizi                                     IDAI
19. Ferina Darmarini, DCN                            RSCM

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar